第1篇 華都醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
華都醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。
2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
(1)樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳的技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。
(2)質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。
(3)系統(tǒng)管理的思想。
(4)標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。
(5)科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。
(6)對新招聘入院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。
3.開展全院性醫(yī)療質(zhì)量教育。每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚(yáng)質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達(dá)到每位職工。
4.各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。
5.對質(zhì)量觀念薄弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。
第2篇 附二醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、院感管理、輸血管理、藥事管理、護(hù)理質(zhì)量管理六大管理組織,全面負(fù)責(zé)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理。
2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部具體組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理。負(fù)責(zé)制訂并具體組織落實(shí)全院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案。每月匯總質(zhì)量考評資料并在全院中層干部會上進(jìn)行點(diǎn)評、通報,督促和落實(shí)整改。
3、為加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作,各科室設(shè)質(zhì)量管理小組,按'質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)',經(jīng)常督促、檢查、分析本科室的醫(yī)療質(zhì)量問題,同時參加科與科之間的質(zhì)量互查工作。
4、醫(yī)療質(zhì)量管理程序分為:
1)自查:各科室質(zhì)量管理小組每月按醫(yī)院'質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)'逐條自查自評,強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是的作風(fēng),要求將自查的原始資料記錄留底備查。
2)互查:各科室由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部指定互查對像及互查內(nèi)容。要求認(rèn)真負(fù)責(zé)、不徇私情,按規(guī)定內(nèi)容逐條考核,并填好互查表。
3)抽查:由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各專業(yè)質(zhì)量管理小組定期抽查各科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量,抽查中發(fā)現(xiàn)的重大問題,由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部匯總交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論解決。
5、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)自查、互查及抽查結(jié)果,每半年評出各科室成績進(jìn)行獎懲,并幫助有關(guān)科室改進(jìn)工作,提高醫(yī)療質(zhì)量。
第3篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進(jìn)一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、目的
通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。
二、目標(biāo)：
1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
2、通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達(dá)到國家三級甲等醫(yī)院水平。
3、加強(qiáng)管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺階，各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>
三、 健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。
（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會
主任：謝建軍
副主任：劉志龍、張紅忠、李敏
委員：各職能部門負(fù)責(zé)人，各臨床科室主任、護(hù)士長，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。
辦公室設(shè)在質(zhì)控部，負(fù)責(zé)日常工作。
委員會職責(zé)
1、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。
2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
4、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。
6、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組
組 長：陳松
副組長：王岳屏（負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)管理組）
姚晉林（負(fù)責(zé)醫(yī)技護(hù)理組）
周吉文（負(fù)責(zé)信息、非臨床保障組）
成 員：招 艷（負(fù)責(zé)合理用藥及處方點(diǎn)評等工作）
方輝軍（負(fù)責(zé)醫(yī)保管理檢查指導(dǎo)）
張曉娥（負(fù)責(zé)臨床安全合理用血檢查指導(dǎo)）
曹志星（負(fù)責(zé)考勤、職稱聘任等工作）
吳 瑾（負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度檢查指導(dǎo)）
李翠萍（負(fù)責(zé)錯漏收費(fèi)、欠費(fèi)等檢查指導(dǎo)）
吳建農(nóng)（負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導(dǎo)）
周 瑩（負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）
李 娟（負(fù)責(zé)全院護(hù)理的具體檢查指導(dǎo)）
付 敏（負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的具體檢查指導(dǎo)）
武海波（負(fù)責(zé)傳染病的具體管理檢查指導(dǎo)）
王 曦（負(fù)責(zé)病案質(zhì)量、統(tǒng)計等管理檢查指導(dǎo)）
李 春（負(fù)責(zé)門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實(shí)）
藍(lán)穗新（負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理）
崔 瞻（負(fù)責(zé)各種物資、器材的供應(yīng)）
陳耿聰（負(fù)責(zé)水、電、氣等的后勤保障）
劉 玲（負(fù)責(zé)三甲評審條目檢查指導(dǎo)）
醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責(zé)
1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
2、各小組成員詳細(xì)制定本部門切實(shí)可行的年度質(zhì)量控制方案、實(shí)施細(xì)則，并認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行。
3、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎金掛鉤。
（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組
組長：科主任
副組長：科護(hù)士長
成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理
科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：
（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。
（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
四、健全規(guī)章制度及各項(xiàng)操作規(guī)程：
１、組織各臨床學(xué)科參照國內(nèi)外本學(xué)科進(jìn)展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動。
２、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
３、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：
病歷書寫制度及規(guī)范
危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制
三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度
術(shù)前討論及手術(shù)審批制度
手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估制度
手術(shù)分級管理制度
“危急值”報告制度
醫(yī)囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫(yī)療安全（不良）事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
４、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
６、特別警惕重點(diǎn)醫(yī)療場所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場所，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié)。
７、資產(chǎn)、后勤保障部門切實(shí)保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。
五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機(jī)制
（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度
１、定期參加院辦公會，各職能部門總結(jié)、分析、匯報上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務(wù)，院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作。
２、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。
３、每季度召開一次院務(wù)會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負(fù)責(zé)人匯報工作開展情況與存在問題。評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計劃及措施。
４、各科室必須及時給職工傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會議精神。
（二）分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。
查房內(nèi)容：1、病例或病歷抽查； 2、現(xiàn)場抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調(diào)查；5、臨床醫(yī)療質(zhì)量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結(jié)；
第二步：科主任、護(hù)士長匯報工作。具體內(nèi)容是：（1）本月工作任務(wù)完成情況；（2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問題；（3）對有關(guān)科室和院級領(lǐng)導(dǎo)的意見和要求。
第三步：各職能部門（醫(yī)教、護(hù)理、后勤等）對科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。
第四步：綜合評價：評價總體質(zhì)量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
（三）醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護(hù)理部單獨(dú)或配合業(yè)務(wù)院長進(jìn)行二級質(zhì)量督導(dǎo)：一次/周，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)，病歷質(zhì)量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護(hù)人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿意度。
（四）全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)：每月1-2次，由科教部和護(hù)理部共同組織。
（五）醫(yī)務(wù)部、科教部定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
（六）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細(xì)制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定期、不定期檢查，累計記分，每月統(tǒng)計一次，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結(jié)果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴(yán)格獎優(yōu)罰差，及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術(shù)檔案，與年度考核、先進(jìn)選舉等掛鉤，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。
第4篇 附三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程,要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。
2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立院、科二級質(zhì)量管理組織,職責(zé)明確,配備專(兼)職人員,負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
2.1 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織(例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng),人員組成合理,職責(zé)與權(quán)限范圍清晰,能定期召開工作會議,為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。
2.2 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能;其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程;
2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。
2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
2.5 各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé),并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。
3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際,建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。
3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃,能夠監(jiān)督各部門,重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理,
3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。
4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度:
4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。
4.2 對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控與管理
5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報告,定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。
7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。
8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理,要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作,有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。
9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的,是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報告系統(tǒng),能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷,用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。
10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上,逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。
第5篇 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)
1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。
3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
（二）病歷書寫
重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。
2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；
4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；
5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽?shí)際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。
治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；
8.歸檔病歷是否及時上交，項(xiàng)目是否完整；
（三）醫(yī)院感染管理
1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；
2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實(shí)情況；
3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；
4．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；
5．抗菌藥物合理使用；
6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；
7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制；
8．醫(yī)療廢物的管理；
9．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。
10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。
（四）加強(qiáng)對臨床路徑及按病種付費(fèi)的管理臨床路徑及按病種付費(fèi)管理
認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。
及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。
（五）醫(yī)療安全不良事件管理
加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。
第6篇 鄉(xiāng)衛(wèi)生院中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理制度
鄉(xiāng)村衛(wèi)生院中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理制度
一、建立分級制度,級數(shù)不定,級與級之間以工資獎金為區(qū)分。模仿國外的醫(yī)師制度,病人先由一線醫(yī)生接診,若一線醫(yī)生無法治療,再轉(zhuǎn)由更高級別的醫(yī)生診療。
二、建立醫(yī)師考核制度,每個病人建立專門檔案,應(yīng)包括身份證號及聯(lián)系電話等;對病人的治療情況進(jìn)行跟蹤隨訪,發(fā)給問卷,詢問病人對治療效果的滿意度,以癥狀消失且三月內(nèi)不再復(fù)發(fā)為治愈一例;若病人不滿意效果而中止治療,則為治療失敗一例;以“治愈例數(shù)”÷“總治療例數(shù)”為治愈率,每年考核一次,要求治愈率為80%以上。
三、在考核制度的基礎(chǔ)上建立獎懲升降制度。
1.新畢業(yè)醫(yī)師為見習(xí)醫(yī)師,無獨(dú)立處方權(quán),隨高級別醫(yī)師學(xué)習(xí)三年后晉級為一級醫(yī)師,此期間拿固定工資;此后每連續(xù)三年治愈率高于80%則升一級,低于80%則降一級,若降入見習(xí)醫(yī)師則為見習(xí)醫(yī)師待遇;
2.若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師做假,如與人竄通假冒治愈以提高治愈率等,一次發(fā)現(xiàn)即降入見習(xí)醫(yī)師。
說明:這種考核及升降制度直接面對病人,以實(shí)際治療效果為依據(jù),鼓勵醫(yī)師在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下多接診病人,多勞多得。病人先由一線醫(yī)師接診,可避免高級醫(yī)師人才浪費(fèi),使他們有更多的精力去診療更復(fù)雜的病例及進(jìn)一步學(xué)習(xí);高級別醫(yī)師的技術(shù)水平及付出的腦力勞動都多于低級別醫(yī)師,理應(yīng)有更高的報酬,若檔次不拉開難以有足夠的激勵。建立以治愈率為準(zhǔn)的升降制度可以避免醫(yī)師亂接病人,遇到?jīng)]把握的病人可以推薦給更高級別的醫(yī)師就診。醫(yī)師做假直接與醫(yī)德相關(guān),故而處罰嚴(yán)厲。
第7篇 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
為了提高婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理水平，落實(shí)院科兩級質(zhì)量管理制度，維護(hù)患者利益，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，特制訂本制度，實(shí)行計分制管理。
一、職責(zé)分工
1、 主任負(fù)責(zé)科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學(xué)、護(hù)理等各方面進(jìn)行統(tǒng)一管理及協(xié)調(diào)，領(lǐng)導(dǎo)科室質(zhì)量管理小組及負(fù)責(zé)科室業(yè)務(wù)規(guī)劃與發(fā)展。
2、 護(hù)士長全面負(fù)責(zé)護(hù)理技術(shù)、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全的管理，協(xié)助科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開發(fā)應(yīng)用及科室行政管理。
3、 質(zhì)控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術(shù)操作及其他各項(xiàng)診療活動中執(zhí)行技術(shù)規(guī)范的情況，并有權(quán)作出違規(guī)記錄及處罰。
二、醫(yī)療管理
用藥，盡量減少病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。實(shí)行貴重藥品、自費(fèi)藥品告知制度。
三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
1、加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準(zhǔn)推諉病人。如遇錯收病人，應(yīng)主動與其他科室協(xié)調(diào)好后方可轉(zhuǎn)診。
2、不準(zhǔn)收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)獎勵。
3、加強(qiáng)“反商業(yè)賄賂法”的學(xué)習(xí)，鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進(jìn)科室，不準(zhǔn)與醫(yī)藥代表非法接觸。
4、對病人提出的問題要及時給予解答，提倡文明用語。
第8篇 南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度
南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度
1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會必須依據(jù)國家的法律法規(guī)以及上級主管部門制定的工作規(guī)范,結(jié)合本院實(shí)際情況,制定和完善一系列的規(guī)章制度和操作規(guī)范。
2、強(qiáng)化質(zhì)量教育,提高全員責(zé)任意識與道德意識。
3、嚴(yán)格準(zhǔn)入,規(guī)范質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)化質(zhì)量評價、監(jiān)督。
4、嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度,緊密結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況,針對醫(yī)療工作中的薄弱環(huán)節(jié),狠抓重點(diǎn)整改規(guī)范,以強(qiáng)化持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。
5、結(jié)合崗位責(zé)任制,把質(zhì)量目標(biāo)層層分解,落實(shí)責(zé)任,明確責(zé)任主體,作到人人抓質(zhì)量,事事講質(zhì)量,使質(zhì)量管理措施落到實(shí)處。
6、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及醫(yī)療技術(shù)規(guī)范,違者必須按有關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理。
7、針對醫(yī)療缺陷,按性質(zhì)與情節(jié),組織醫(yī)療安全委員會成員及相關(guān)科室人員進(jìn)行討論,分析原因,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),提出預(yù)防措施,確定缺陷性質(zhì),提出處理意見。
8、對疏于管理、發(fā)生重大質(zhì)量與安全事故以及發(fā)生后隱瞞不報的科室將給予通報批評,并依法追究科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人的責(zé)任。
9、對醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重違反診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范,嚴(yán)重傷害了患者合法權(quán)益者,除按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定處理外,還將按照有關(guān)法律追究刑事責(zé)任。
第9篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理責(zé)任追究制度
為了更好地提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)人員安全意識，特制定此制度。
一、 認(rèn)真執(zhí)行《首診負(fù)責(zé)制》
（一）急、危、重患者的處理
1.凡急、危、重患者來院就診，接診醫(yī)師必須積極認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或科主任會診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任；未及時請上級醫(yī)師或科主任會診，需住院而未收入院，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者，首診醫(yī)師將問診、查體、相關(guān)檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中，請相關(guān)科室會診，會診醫(yī)師將會診情況記錄門診病歷中；需住院時由首診醫(yī)師協(xié)助相應(yīng)科室收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分：科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
3.涉及兩個科室以上患者，首診醫(yī)師必須積極、認(rèn)真、負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治或搶救，并根據(jù)病情請相關(guān)科室會診，視患者病情判斷患者歸屬，根據(jù)病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者，病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
4.對于發(fā)生嚴(yán)重推諉患者的醫(yī)師，責(zé)任人扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由責(zé)任人承擔(dān)。
（二）慢診患者的處理
1.患者來院就診，接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)此次就診的主要病情來進(jìn)行診治，不能明確診斷及治療的應(yīng)請本科上級醫(yī)師會診。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會診，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
2.接診醫(yī)師經(jīng)過問診、查體及輔助檢查結(jié)果認(rèn)為不屬本科疾病時，如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織送往相關(guān)科室并落實(shí)接診。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任。
二、認(rèn)真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》
（一）經(jīng)治醫(yī)師查房
1．每天對所管患者最少2次（晨間、午后）查房，違反規(guī)定一次，扣2分。
2.對急、危、重患者和新入院及術(shù)后患者，隨時查房，及時發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取有效診療措施，違反規(guī)定一次，扣5分。
3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規(guī)定一次，扣2分。
4.夜間值班，要對病區(qū)所有患者進(jìn)行經(jīng)常巡視性查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取緊急有效的診療措施；疑難急重患者請上級醫(yī)師會診。違反規(guī)定一次，扣5分。
5.上級醫(yī)師查房前，整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前一天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。違反規(guī)定一次，扣2分。
6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄，經(jīng)治醫(yī)師于12小時完成，并于當(dāng)日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次，扣2分。
7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由當(dāng)事人承擔(dān)。
（二）主治醫(yī)師查房
1.新入院患者，必須在48小時內(nèi)完成首次查房。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰。
2.每周至少帶醫(yī)療組查房1次。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰。
3..于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認(rèn)可。違反規(guī)定一次，扣2分。
5.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由當(dāng)事人承擔(dān)。
三、認(rèn)真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》
（一）值班醫(yī)師要做到按時交接班。接班醫(yī)師未到崗，值班醫(yī)師不允許下班；接班醫(yī)師因故未按時（遲到）接班，應(yīng)提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師；接班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師按脫崗扣2分；接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣2分，并按勞動紀(jì)律考核條款考核脫崗時間；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
（二）值班醫(yī)師必須堅守崗位。對擅離職守者，扣5分。
（三）值班醫(yī)師在值班時（包括雙休日、節(jié)假日、夜班），患者出現(xiàn)病情變化，要及時給予處置，經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示，并把病情變化及處置情況詳細(xì)地記錄在交班本上，還要記錄到病程記錄中， 值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難，不請示、不匯報或處置不及時的，發(fā)生一次，值班醫(yī)師扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
（四）值班醫(yī)師接班后，對全科住院患者進(jìn)行查房。對危重患者要不定期查看，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處置。未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，值班人員扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
（五）值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時，對危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交班，并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚，交接班醫(yī)師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字，視為未交接班，發(fā)現(xiàn)一次，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣2分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
（六）交班記錄本要求書寫內(nèi)容：新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認(rèn)真、全面、詳實(shí)地書寫，發(fā)現(xiàn)少填寫一項(xiàng)內(nèi)容，值班醫(yī)師扣2分。
四、認(rèn)真執(zhí)行《術(shù)前討論制度》
認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前討論制度，討論結(jié)束后按照要求向患者及家屬交待，填寫醫(yī)患溝通單。術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前一天完成，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
五、認(rèn)真執(zhí)行《死亡病例討論制度》
（一）患者死亡后，于1周內(nèi)完成死亡討論。未按時完成死亡討論，科主任、業(yè)務(wù)院長扣5分。
（二）凡死亡病例，醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求（動員）家屬意見，是否同意進(jìn)行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的，堅決動員進(jìn)行尸檢。家屬同意或不同意進(jìn)行尸檢，都應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內(nèi)進(jìn)行簽字，而且要在病程記錄中體現(xiàn)，同時要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的，節(jié)假日、雙休日、夜班時對值班醫(yī)療組扣2分；正常工作日對醫(yī)療組人員扣2分。
（三）死亡病例討論內(nèi)容要記錄在病歷中，同時也要及時、詳實(shí)地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論，發(fā)現(xiàn)一份，經(jīng)治醫(yī)師扣5分；科主任負(fù)管理責(zé)任。死亡病例討論內(nèi)容未及時、詳實(shí)地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發(fā)現(xiàn)一次，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任。
六、認(rèn)真執(zhí)行《危重患者搶救制度》
（一）醫(yī)護(hù)人員無論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，應(yīng)迅速到達(dá)現(xiàn)場，如醫(yī)護(hù)人員態(tài)度冷漠，“見死不救”，一經(jīng)查實(shí)，扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。
（二）搶救記錄要及時、詳實(shí)，并簡明扼要地將搶救經(jīng)過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規(guī)定的，記錄人、主治醫(yī)師扣5分，科主任負(fù)管理責(zé)任。
七、認(rèn)真執(zhí)行《會診制度》
（一）急診會診（急診科會診）要求接到電話后10分鐘之內(nèi)到達(dá)請會診科室，會診后認(rèn)真書寫會診記錄。未在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)會診科室﹙現(xiàn)場﹚和會診后不寫會診記錄的，責(zé)任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
（二）普通會診，申請會診科室要認(rèn)真填寫會診申請單；被邀請會診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷，不要只聽病情匯報；會診后要認(rèn)真填寫會診意見。申請會診科室，會診申請單填寫不符合規(guī)定的，填寫會診申請單的醫(yī)師扣2分；會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的，扣2分。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及責(zé)任人承擔(dān)。
八、認(rèn)真執(zhí)行《臨床用血審核制度》
嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，對不應(yīng)該輸血的患者進(jìn)行輸血或應(yīng)該輸血的而沒進(jìn)行輸血的，查實(shí)一次，當(dāng)事人扣5分，科主任負(fù)管理責(zé)任。
九、認(rèn)真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實(shí)施要點(diǎn)
（一）沒有在規(guī)定的時間內(nèi)完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的，發(fā)現(xiàn)一次，當(dāng)事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
（二）手術(shù)記錄原則上由術(shù)者在24小時內(nèi)完成書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，術(shù)者應(yīng)簽名認(rèn)可。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
（三）病歷嚴(yán)禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內(nèi)容；需要改動的，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在須要改動的文字上，修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名；同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的，當(dāng)事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
（四）患者及家屬（律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）復(fù)印過的病歷（包括護(hù)理文獻(xiàn)）不允許改動。如發(fā)現(xiàn)改動，經(jīng)治醫(yī)師（護(hù)士）扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護(hù)理組﹚及當(dāng)事人承擔(dān)。
十、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練制度》
（一）根椐實(shí)際情況由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部制定培訓(xùn)計劃，并組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基培訓(xùn)。有計劃未組織實(shí)施或無計劃也未組織實(shí)施，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部主任給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（二）醫(yī)務(wù)人員無故不參加培訓(xùn)，每次扣5分。
（三）對考試不合格﹙不參加考試﹚者，每次扣5分。
十一、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》
（一）長期及臨時醫(yī)囑要求在接診后1.5小時以內(nèi)開出。違反此規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
（二）長期醫(yī)囑單一頁超過6項(xiàng)停止醫(yī)囑，應(yīng)重新整理醫(yī)囑，即在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下格線上劃一道藍(lán)線，重新整理的醫(yī)囑另起一頁，用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” ，重整醫(yī)囑的時間應(yīng)按重整當(dāng)日時間填寫。違反上述規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分。
（三）除急診搶救和手術(shù)中，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。如有違反者，責(zé)任人扣2分。
（四）醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑，必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的扣2分?? 。
第10篇 醫(yī)療質(zhì)量管理制度選編
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。
2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
(1)樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳的技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。
(2)質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。
(3)系統(tǒng)管理的思想。
(4)標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。
(5)科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。
(6)對新招聘入院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。
3.開展全院性醫(yī)療質(zhì)量教育。每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚(yáng)質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達(dá)到每位職工。
4.各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。
5.對質(zhì)量觀念薄弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度
醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(領(lǐng)導(dǎo)小組)在院長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，辦事機(jī)構(gòu)在醫(yī)務(wù)科?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。
1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度
(1)根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財務(wù)等實(shí)際情況及上級要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
(2)研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。
(3)對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。
(4)隨時對各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長匯報。
2.科室質(zhì)量管理小組制度：
(1)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。
(2)隨時對本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。
(3)收集對質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。
(4)收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院(分級管理)院辦公室聯(lián)系。
四、醫(yī)院（護(hù)理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案
1.全院實(shí)行在院長、業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護(hù)士長具體負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
2.科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責(zé)，把質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)到人，做到人人抓質(zhì)重，講質(zhì)量，把質(zhì)量管理落到實(shí)處。
3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。切實(shí)抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達(dá)到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標(biāo)。
4.開展全院性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。
5.醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。
6.質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案、控制院內(nèi)感染等各項(xiàng)的質(zhì)量。
7.每季度召開一次全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會會議，按照標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行檢查、評價并研究改進(jìn)措施。
8.每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。
9.每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚(yáng)鼓勵，差者進(jìn)行批評教育，必要時提出改進(jìn)和強(qiáng)化質(zhì)量管理要求。
四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)
1、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)
(1)診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
正確性：確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。
全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出;診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準(zhǔn)。
及時性：對急、危、重病應(yīng)力爭在24小時內(nèi)確診;疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。
(2)療效評判標(biāo)準(zhǔn)
治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。
好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較前明顯好轉(zhuǎn)。
(3)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
按照浙江省印發(fā)的《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》、《浙江省及縣級以上醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范》和《浙江省預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定》的標(biāo)準(zhǔn)評定。
(4)技術(shù)操作規(guī)程
按照國家衛(wèi)生部，浙江省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。
(5)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)
按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。
(6)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
各項(xiàng)工作制度和各級各類人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行。患者、本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。
2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)
(1)診斷質(zhì)量指標(biāo)
五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案
1.堅持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。
2.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。
3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。
4.醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。
5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。
6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務(wù)。
7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。
六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案
1.院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價、由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織具體實(shí)施。
2.院質(zhì)量管理委員會，每季度一次;科室、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護(hù)士長監(jiān)督實(shí)施。
3.醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)執(zhí)行。
4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務(wù)副院長在院周會上向科主任反饋。
5.認(rèn)真評價醫(yī)療質(zhì)量
(1)評價標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、療效評判標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。
(2)評價方法：采用病例評價與統(tǒng)計指標(biāo)評價相結(jié)合的方法。病例評價主要由科室進(jìn)行，由科主任、護(hù)士長掌握。
A.病例評價要按病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，主要評價內(nèi)容包括：診斷是否正確、全面、及時;治療是否正確、及時、徹底;療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。
B.醫(yī)技科評價內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準(zhǔn)確。
C.統(tǒng)計指標(biāo)評價包括：診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率與質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。
D.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督、評價，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴(yán)格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無標(biāo)簽制劑發(fā)出，對所購進(jìn)藥品也應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)檢，不購進(jìn)“無三證”霉變、污染、過期等物品。
E.臨床檢驗(yàn)科要開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，有條件者爭取參加縣內(nèi)質(zhì)控。
第11篇 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心管理制度
醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度
一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度
(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時給予診斷和治療。
(二)首診醫(yī)師要認(rèn)真詢問病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應(yīng)首先請本科上級醫(yī)師會診。
(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。
(四)涉及兩科或兩科以上的危重?fù)尵炔±墒自\科室負(fù)責(zé)組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。
(五)對收住院的病人，不得因無床或?qū)I(yè)處理困難等原因拒收病人。
(六)首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊重門診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當(dāng)之處，應(yīng)在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或?qū)I(yè)組，立即與相關(guān)科室聯(lián)系，收入應(yīng)收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應(yīng)收科室書寫。
(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)通知醫(yī)務(wù)科，請示院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有效的組織安排，指揮搶救工作。
(八)限于技術(shù)和設(shè)備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉(zhuǎn)院單位后再轉(zhuǎn)院，確保路上安全，并報請醫(yī)務(wù)科協(xié)助解決。
二、查房制度
(一)總要求：
1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問題，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)人員的基礎(chǔ)理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。
2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。
3.主任查房，主治醫(yī)師查房時應(yīng)作必要的病情分析，并對診療方案下達(dá)指示。
4.上級醫(yī)師的查房意見和決定，由下級醫(yī)師記錄在病程記錄中。
5.對危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應(yīng)隨時進(jìn)行觀察，了解病情變化，必要時請示主任作必要處理。
6.科主任每周五大查房，指導(dǎo)和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗(yàn)報告的分析等。
7.院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。
(二)三級醫(yī)師查房制度：
1.科主任、主任級醫(yī)師查房：每日上午1次，應(yīng)由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。查房內(nèi)容：重點(diǎn)解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理意見，提出改進(jìn)措施;進(jìn)行必要的教學(xué)工作;檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。
2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。查房內(nèi)容：要求對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，聽取醫(yī)師和護(hù)師的反映，傾聽病人家屬的陳述;檢查病歷并糾正其錯誤記錄;了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出院、轉(zhuǎn)科問題。
3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師仔細(xì)詢問和檢查所管的病人。重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員;下午重點(diǎn)巡視重危、手術(shù)后病人，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗(yàn)報告單并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意見，耐心解釋。
(三)科主任查房程序：
1.查房程序：
(1)查房前住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師先查所管病床。
(2)主治醫(yī)師重點(diǎn)查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據(jù)實(shí)際情況可簡可繁。
(3)常規(guī)帶病歷牌查房。
(4)外科：首先查看當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)的病人，包括術(shù)前檢查、定位、診斷等。查房時應(yīng)先查危重、疑難病人及新病人。
2.查房內(nèi)容：
(1)新入院病人：
①住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進(jìn)一步處理意見。
②主治醫(yī)師查閱病歷，復(fù)核病史及體征并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。
③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報中的對與錯，結(jié)合病人對下級醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。
④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預(yù)測分析。
⑤有針對性涉及新知識、新技術(shù)。全面診斷，必要時全面檢查。
(2)已被查過房的病人：
①住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師匯報評價目前癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步診療意見，了解下級醫(yī)師對該疾病該病人病情掌握的情況。
②主治醫(yī)師對入院后診治經(jīng)過及目前存在的問題進(jìn)行總結(jié)，對前次查房診斷及處理的修正。
③主治醫(yī)師查房時應(yīng)對上一次查房意見執(zhí)行情況，檢查項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)核，分析結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查的原因。
④對危重疑難病例，應(yīng)重點(diǎn)提出目前緊急處理措施。
(3)查房方法：
①注意誘導(dǎo)啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級醫(yī)師、學(xué)生的主觀能動性。
②注意醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。
③使用規(guī)范語言并注意語言藝術(shù)性。
(四)查房紀(jì)律：
查房時關(guān)閉通訊工具，上級醫(yī)生查房時，本組住院(進(jìn)修)、實(shí)習(xí)醫(yī)生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應(yīng)注意查房秩序和個人儀表。
三、分級護(hù)理制度
--------(綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行))
第一章
總則
第一條
為加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導(dǎo)原則。
第二條
分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。
分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。
第三條
本指導(dǎo)原則適用于各級綜合醫(yī)院。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行。
第四條
醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。
第五條
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)醫(yī)院分級護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。
第六條
各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護(hù)理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，保證護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。
第二章分級護(hù)理原則
第七條
確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
第八條
具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：
(一)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;
(二)重癥監(jiān)護(hù)患者;
(三)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;
(四)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;
(五)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;
(六)實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;
(七)其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
第九條
具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：
(一)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;
(二)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;
(三)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;
(四)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
第十條
具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理:
(一)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;
(二)生活部分自理的患者。
第十一條
具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：
(一)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;
(二)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
第三章分級護(hù)理要點(diǎn)
第十二條
護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。
護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：
(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化;
(二)正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng);
(三)根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;
(四)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
第十三條
對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
(一)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征;
(二)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量;
(四)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施;
(五)保持患者的舒適和功能體位;
(六)實(shí)施床旁交接班。
第十四條
對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
(一)每小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;
(四)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施;
(五)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
第十五條
對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
(一)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;
(四)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施;
(五)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
第十六條
對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
(一)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;
(四)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
第十七條
護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。
第四章質(zhì)量管理
第十八條
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
第十九條
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、家屬對護(hù)理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。
第二十條
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對護(hù)理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
第二十一條
省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護(hù)理質(zhì)量控制中心，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量評估與檢查指導(dǎo)。
第五章附則
第二十二條
本指導(dǎo)原則自20**年7月1日施行。
四、疑難病例討論制度
1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。
2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進(jìn)行討論，必要時可提交大內(nèi)科、大外科或請有關(guān)?？七M(jìn)行聯(lián)合討論。
3.討論時由主管醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。
4.記錄要求：
(1)記錄格式為：
討論時間：*年*月*日
主持人：
出席人員：
患者姓名：
性別：
年齡：
負(fù)責(zé)住院醫(yī)師：
負(fù)責(zé)主治醫(yī)師：
討論目的：明確診斷、提出治療方案。
依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內(nèi)容(至少三人以上)。
總結(jié)意見：經(jīng)討論明確的主要問題、治療措施。
(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。
五、死亡病例討論制度
1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應(yīng)進(jìn)行討論。
2.一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論，尸解病例討論不遲于四周。
3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護(hù)理等方面認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
4.死亡病例由主管醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料、報告病歷并規(guī)范記錄。
5.記錄要求：
(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式：*年*月*日
死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。
入院診斷、死亡診斷、死亡時間。
負(fù)責(zé)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。
主持人姓名、職務(wù)、職稱。
參加人員姓名、職務(wù)、職稱。
依次記錄發(fā)言人姓名、職務(wù)、職稱(至少三人以上)。
死亡病例討論總結(jié)意見、經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。
(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。
六、危重病人搶救報告制度
(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報告，必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮，所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。
(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。
(三)醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。
(四)做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。經(jīng)搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準(zhǔn)確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務(wù)科存檔備案。
(五)新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。
七、會診制度
(一)院內(nèi)會診：
1.凡遇疑難病例應(yīng)及時申請會診。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補(bǔ)會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內(nèi)到位。
2.會診應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應(yīng)專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔(dān)任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔(dān)任，會診時邀請方應(yīng)有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會診。
3.全院大會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔(dān)任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內(nèi)會診由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。
(二)院外會診：
1.本院一時不能解決的疑難病例,由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并聯(lián)系。
(1)急診：通過電話聯(lián)系，及時請會診。
(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務(wù)科寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時間。
2.由申請科室負(fù)責(zé)接待會診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會診應(yīng)由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。
3.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,主管院長批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。
4.在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說明會診費(fèi)用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務(wù)科同意，主管院長批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。
5.邀請會診的科室需向醫(yī)務(wù)科提供擬會診患者的資料，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)、會診的目的、理由、時間和費(fèi)用等情況，由醫(yī)務(wù)科向會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。
6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會診邀請：
(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的。
(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。
(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。
(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
(三)外出會診：
1.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自外出會診。
2.醫(yī)務(wù)科接到會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，方可派出會診。
3.有下列情形之一的，醫(yī)務(wù)科不得派出醫(yī)師外出會診：
(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。
(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。
(3)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。
(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
4.醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。
(四)關(guān)于會診的注意事項(xiàng)：
1.凡會診、轉(zhuǎn)診均應(yīng)書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補(bǔ)寫。
2.會診醫(yī)生會診時必須查閱被會診人的詳細(xì)原始資料，包括輔助檢查單和必要的*光片等。
3.疑難、危重、預(yù)后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。
4.?？萍膊≡瓌t上專科治療，必要時轉(zhuǎn)入?？浦委?。
八、手術(shù)分級制度
(一)手術(shù)分級管理：
1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、專科工作五年、醫(yī)士工作七年)可擔(dān)任一類手術(shù)的術(shù)者、二類手術(shù)的第一助手。
2.高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手術(shù)的第一助手。
3.主治醫(yī)師可擔(dān)任三類手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行一、二類手術(shù)。
4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔(dān)任四類手術(shù)的術(shù)者，并指導(dǎo)主治醫(yī)師進(jìn)行三、四類手術(shù)。
(二)手術(shù)審批：
1.急診、一般小手術(shù)寫術(shù)前小結(jié)，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。
2.凡中型手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)均需進(jìn)行術(shù)前討論。擇期手術(shù)必須由科主任審批簽字。
3.大型疑難復(fù)雜、致殘、新開展手術(shù)，危險性較大手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)應(yīng)進(jìn)行全科術(shù)前討論，此類手術(shù)由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術(shù)必須報醫(yī)務(wù)科備案。新開展手術(shù)，重大手術(shù)報分管院長批準(zhǔn)。
4.術(shù)前未完成檢查及手術(shù)審批手續(xù)不符合要求時，不得手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接收手術(shù)通知單。
5.凡70歲以上的病員手術(shù)，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。
6.凡病員合并內(nèi)科或其它科室疾病，必須要有相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。
手術(shù)分類:
1.一類手術(shù)：普通常規(guī)中、小手術(shù)。
2.二類手術(shù)：中度難度較大的手術(shù)。
3.三類手術(shù)：難度比較大的手術(shù)。
4.四類手術(shù)：重大手術(shù)、新開展的手術(shù)。
九、術(shù)前討論制度
1.凡中、重大、疑難及新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。
2.由科主任或?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)土長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時請院內(nèi)、外會診。
3.討論要求：制定手術(shù)方案，提出術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要求，必須向家屬交待清楚。
4.討論情況由經(jīng)管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。
5.小型和急診手術(shù)作術(shù)前小結(jié)即可。
十、查對制度
(一)臨床科室
1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時。
2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查;服藥注射處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
3.清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。
(二)手術(shù)室
1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
2.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械。
(三)藥房
1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
(四)血庫
1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。
2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
(五)檢驗(yàn)科
1.采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
2.收標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、床號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
3.檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。
4.檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。
5.發(fā)報告時，查對科別、病房。
(六)放射科
1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。
2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。
3.發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。
(七)供應(yīng)室
1.準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
3.收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
3.發(fā)報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。
其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。
十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度
(一)一般要求：
1.病歷記錄一律用鋼筆藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。
2.按規(guī)定格式書寫。
3.書寫內(nèi)容力求詳細(xì)、系統(tǒng)、全面、可靠、重點(diǎn)突出、主次分明。
4.語言簡煉、準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
5.字體端正，標(biāo)點(diǎn)符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。
6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負(fù)責(zé)，一頁批改三處以上需重寫。
7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。
8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。
9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。
(二)病案完成時間的要求：
1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細(xì)的病程記錄，待病情許可后完成。
2.轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成。轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)完成。
3.手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完成。手術(shù)記錄于手術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)后病程記錄在手術(shù)后即刻完成。
4.死亡記錄于死亡后24小時內(nèi)完成。
(三)具體要求：
1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項(xiàng)目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
2.間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。
3.每次診察，應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時間。
4.請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5.邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。
6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。
7.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
(四)住院病歷書寫要求：
1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項(xiàng)目共十三項(xiàng)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。
2.使用表格病歷科室，要求項(xiàng)目齊全，有項(xiàng)必填。
3.住院病歷由實(shí)習(xí)生書寫的，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫(yī)務(wù)科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。
4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。
5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內(nèi)完成并進(jìn)行擬診分析。
6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次;危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄;長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結(jié);新入院病人前三天和手術(shù)病人術(shù)后前三天每天有一次病程記錄;新入院病人48小時內(nèi)須有上級醫(yī)生查房記錄。
7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。
8.手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，記入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病程記錄。
10.凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
11.各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷專頁上。
12.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)的記錄。
13.病人入院時，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責(zé)任書，授權(quán)委托書等相關(guān)文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。
14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。
十二、交接班制度
(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應(yīng)安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。
(二)各科各班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員、新病員、手術(shù)病員及其它特殊情況記入交班本。
(三)值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定的作息時間準(zhǔn)時到崗進(jìn)行交接班，交接班時應(yīng)巡視病室，尤其對危重病人應(yīng)作好床旁交接班。
(四)值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對危重病人應(yīng)作好病程記錄和搶救措施記錄。
(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化，在值班護(hù)士和病人家屬報告時，應(yīng)立即前往視診。
(六)值班醫(yī)師遇有疑難問題，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師處理。
(七)值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應(yīng)向護(hù)士說明去向，并應(yīng)盡快返回崗位。
(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點(diǎn)后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫(yī)護(hù)交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術(shù)后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準(zhǔn)備。
(九)交班時，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況，重點(diǎn)向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。
十三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度
隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療儀器的不斷進(jìn)步和更新，臨床各科室應(yīng)用了大量的新技術(shù)并開展多種新業(yè)務(wù)。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，醫(yī)務(wù)科以醫(yī)院總體新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組、制定小組各級人員職責(zé)。對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣實(shí)施科學(xué)、有效的管理。
一、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定
凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認(rèn)定為醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。
二、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件
1、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。
2、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。
3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種醫(yī)療儀器設(shè)備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項(xiàng)目中使用。
4、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項(xiàng)目中使用。
5、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。
6、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則。
三、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級
按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將新技術(shù)、新項(xiàng)目分為國家級、市級、院級。
1、國家級：具有國際水平，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。
2、市級：具有瀘州市先進(jìn)水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在本市醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。
3、院級：在本院尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。
四、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組職責(zé)
1、根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理的規(guī)章制度。
2、對擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的主要內(nèi)容、關(guān)鍵問題包括先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性、實(shí)施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行科學(xué)的論證，對該項(xiàng)目做出評估及準(zhǔn)入決定。
3、負(fù)責(zé)監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對項(xiàng)目實(shí)施過程中發(fā)生的重大問題有權(quán)做出相應(yīng)處理。
五、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申請人職責(zé)
1、認(rèn)真填寫醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申請書，編制新項(xiàng)目的準(zhǔn)入申請報告、立項(xiàng)依據(jù)、實(shí)施方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和意外應(yīng)急方案，并在準(zhǔn)入小組會上進(jìn)行陳述。
2、制定實(shí)施方案。包括立項(xiàng)說明，陳述國內(nèi)外該項(xiàng)目的進(jìn)展情況;對該項(xiàng)目的實(shí)施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實(shí)施計劃和培訓(xùn)計劃。
3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。實(shí)施醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真履行告之義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行患者簽字制度。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對新項(xiàng)目的技術(shù)要求、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，防止一切過失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應(yīng)立即啟動應(yīng)急方案，確?；颊甙踩?/p>
5、主動接受醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主管部門和醫(yī)務(wù)科的檢查、評估和驗(yàn)收工作。
6、新項(xiàng)目完成后，應(yīng)及時向所在科室和醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組提交項(xiàng)目驗(yàn)收申請，做好驗(yàn)收的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。
7、項(xiàng)目驗(yàn)收結(jié)束后，應(yīng)將新項(xiàng)目的有關(guān)技術(shù)資料、技術(shù)總結(jié)、論文等按要求形成完整的技術(shù)資料，并交醫(yī)務(wù)科存檔備案。
8、對新項(xiàng)目負(fù)有直接的管理責(zé)任，在項(xiàng)目的實(shí)施過程中應(yīng)本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，安全而高質(zhì)量地服務(wù)于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)處置。
六、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報及準(zhǔn)入流程
1、申報醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療人員應(yīng)認(rèn)真填寫《醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申報審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科主任及護(hù)士長簽署意見后報醫(yī)務(wù)科審閱。
2、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)許后，報請院領(lǐng)導(dǎo)審批。
3、擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門審批后，由醫(yī)療保險辦公室上報古藺縣醫(yī)保中心審批。進(jìn)行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源、是否符合國家的各項(xiàng)法律法規(guī)、目前在國內(nèi)外開展的現(xiàn)狀以及新項(xiàng)目方法、質(zhì)量指標(biāo)、保障條件、經(jīng)費(fèi)、預(yù)期結(jié)果、效益等。
4、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)入管理小組同意并報主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。
5、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展前及準(zhǔn)入實(shí)施后，臨床應(yīng)用時要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。
6、醫(yī)療部應(yīng)定期對醫(yī)療新項(xiàng)目進(jìn)行檢查考核，新項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)定期上交新項(xiàng)目實(shí)施情況的書面報告。
7、對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。
8、新項(xiàng)目驗(yàn)收后，項(xiàng)目總結(jié)、論文應(yīng)上交醫(yī)務(wù)科存檔備案。
9、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。定期上交新項(xiàng)目實(shí)施情況的書面報告。
第12篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度和職責(zé)
一、工作制度
1）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會在分管院長和院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。
2）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。
3）負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。
4）組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。
5）組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
6）對新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報。
7）參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評價。
8）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。
9）每年年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計劃。
10）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
二、職責(zé)
1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。
2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計劃。
3）負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。
4）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。
5）制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。
6）負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。
7）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)情況。
8）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。
9）定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。
