病人外出請假條 篇1
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_______醫(yī)院__外科住院部:
我是__外科住院病人 , 以 病收住入院接受治療,今天因 外出,時間 至 ,請假外出離院或未按時回病區(qū),所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重,概由患者本人負責,于貴院無關,特申請請假外出。
請假人:
值班醫(yī)生: 值班護士:
年 月
病人外出請假條 篇2
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____鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部:
我是你院__科__室__號病人,以____收住入院接受治療,因今天__時間(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間,所發(fā)生的一切意外事故和病情惡化或加重,概由患者本人負責,與貴院無關,特申請請假外出。
請假人:___
____年__月__日__時__分
病人外出請假條 篇3
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住院病人外出請假條范文
本人__因____住院治療,今因___:
1.生活不便無人照料;2.外出檢查;3.________)需請假外出,懇請同意。
1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責任自負;
2.外出期間不得做影響疾病康復和有損身體健康等其他行為如:飲酒、吸毒等否則后果自負;
3.外出期間不做違法亂紀的事件;(公司收購合同)
4.外出期間未經許可不得做影響疾病診療的檢查,否則后果自負;
5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權將患者視為自動出院;
6.病情危重(除自動出院或者轉院)患者不可以請假;
7.患者如系醫(yī)保、農保凡違反上述約定,費用自理,于醫(yī)院無關住院病人外出請假條住院病人外出請假條。
8.本請假條需經主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。
患方已認真閱讀上述約定,患方簽名:__
聯系電話:____
請假時間__年月日
準假醫(yī)師簽名:__
病人外出請假條 篇4
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床號:( )姓名:( ),現因( )特殊情況,需要離開醫(yī)院,從 月 日 時 到 月 日 時前返回病房,醫(yī)生已告知相關注意事項,本人在此承諾,如有病情變化及時返回醫(yī)院,外出期間一切風險自負。
聯系電話:( )。
患者家屬簽字: