十八項(xiàng)醫(yī)療管理制度一
十八項(xiàng)醫(yī)療管理制度
十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度
一、首診負(fù)責(zé)制度
1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室,首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。
2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并認(rèn)真記錄病歷。
對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn);對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí),應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。
3、首診醫(yī)師下班前,應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚,并認(rèn)真做好交接班記錄。
4、對(duì)急、危、重患者,首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。
如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病,應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)務(wù)部組織會(huì)診。
危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送;如因本醫(yī)院條件所限,確需轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后,由科主任提出申請(qǐng)報(bào)醫(yī)務(wù)部同意,并請(qǐng)示業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)同意后方可轉(zhuǎn)院。
5、首診醫(yī)師在處理患者,特別是急、危、重患者時(shí),有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán),任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。
6、凡違反本制度而造成醫(yī)療查處、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者,由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。
7、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理和通報(bào)。
二、三級(jí)醫(yī)師查房制度
1、我院建立三級(jí)醫(yī)師治療體系,實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。
2、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。
主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。
住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制,實(shí)行早晚查房。
3、對(duì)急危重患者,住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理,必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時(shí)檢查患者。
4、對(duì)新入院患者,住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者,主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn),主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。
5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作,如病歷、*光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。
查房時(shí),住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。
上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查,提出診治意見(jiàn),并做出明確的指示。
6、節(jié)假日有危急重癥病人時(shí)必須有副主任醫(yī)師查房。
7、查房?jī)?nèi)容:
①住院醫(yī)師查房,要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者,同時(shí)巡視一般患者;檢查化驗(yàn)報(bào)告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn);核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢(xún)問(wèn)、檢查患者飲食情況;主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。
②主治醫(yī)師查房,要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。
尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn);傾聽(tīng)患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn);核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
③主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房,要解決疑難病例及問(wèn)題;審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量;聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn);進(jìn)行必要的教學(xué)工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。
④由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)率領(lǐng),醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加,每周一次。
查房?jī)?nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療制度、病室管理等,查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部記錄存在的問(wèn)題集解決措施,并督促、檢查落實(shí)情況。
⑤教學(xué)查房:教務(wù)科對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查房,結(jié)合臨床病歷進(jìn)行討論、示教和講課,每周一次,由總住院醫(yī)師安排。
三、疑難病例討論制度
1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。
2、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關(guān)人員參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。
3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料整理完善,寫(xiě)出病歷摘要,做好發(fā)言準(zhǔn)備。
4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。
記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等,確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。
5、對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人應(yīng)提交醫(yī)務(wù)部組織全院病歷討論,以確定診療措施。
四、會(huì)診制度
1、醫(yī)療會(huì)診包括:急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。
2、急診會(huì)診:凡病情危急需會(huì)診者,申請(qǐng)科室醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單并注明“急”字(注明時(shí)間,具體到分秒),并電話(huà)通知擬請(qǐng)科室,被邀請(qǐng)科室醫(yī)師在接到會(huì)診通知后,應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。
會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。
3、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次,全科人員參加。
主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。
會(huì)診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。
會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的,同時(shí)準(zhǔn)確完整地做好會(huì)診記錄。
通過(guò)廣泛討論,明確診斷治療意見(jiàn),提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。
4、科間會(huì)診:患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍,需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者,需行科間會(huì)診。
科間會(huì)診由
主管醫(yī)師提出,填寫(xiě)會(huì)診單,寫(xiě)明會(huì)診要求和目的,科主任批準(zhǔn)后送交被邀請(qǐng)科室。
應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。
會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同,介紹病情,聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。
會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。
5、全院會(huì)診:病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。
全院會(huì)診由科室主任提出,報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。
會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科,由其通知有關(guān)科室人員參加。
會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi),必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加,業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)作總結(jié)歸納,應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。
主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄,并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。
6、外院來(lái)院會(huì)診:
①本院不能解決的疑難病例,可邀請(qǐng)外院專(zhuān)家來(lái)院會(huì)診。
由科主任提出申請(qǐng),有主管病人的主治醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面報(bào)告(內(nèi)容包括病情摘要、會(huì)診目的、所邀專(zhuān)業(yè)及專(zhuān)家),科主任簽字送醫(yī)務(wù)部,醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間,并負(fù)責(zé)接待事宜。
會(huì)診由科主任或醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持。
必須時(shí),經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分管院長(zhǎng)批準(zhǔn),可攜帶病歷陪同病人出院會(huì)診。
②邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)本院手術(shù),會(huì)診科室必須通過(guò)醫(yī)務(wù)部與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部聯(lián)系,會(huì)診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來(lái)本院會(huì)診患者病情,參與術(shù)前討論,其診療意見(jiàn)均應(yīng)記錄在案,并有會(huì)診醫(yī)師或科主任的簽名。
危重?fù)尵鹊募睍?huì)診可直接電話(huà)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部及主管院長(zhǎng)同意后實(shí)施。
7、院外外出會(huì)診:
①擬請(qǐng)我院醫(yī)師外出會(huì)診和手術(shù)的醫(yī)院,應(yīng)出具醫(yī)療行政部門(mén)的邀請(qǐng)函(用電話(huà)或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù))給我院醫(yī)務(wù)科,非正常上班時(shí)間與總值班聯(lián)系。
內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬請(qǐng)專(zhuān)家姓名、會(huì)診目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況,必要時(shí)應(yīng)和擬請(qǐng)專(zhuān)家直接通話(huà)交流情況。
②接到外院會(huì)診邀請(qǐng)后,由醫(yī)務(wù)部安排能代表本院、本專(zhuān)業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會(huì)診,外出會(huì)診前后,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。
③各科室或個(gè)人一律不準(zhǔn)直接對(duì)外聯(lián)系或接受會(huì)診,未經(jīng)批準(zhǔn)私自外出會(huì)診者,按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。
五、危重患者搶救制度
1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范,并建立定期培訓(xùn)考核制度。
2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治,正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé),非正常上班時(shí)間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé),重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。
3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通,口頭(搶救時(shí))或書(shū)面告知病危并簽字。
4、在搶救危重癥時(shí),必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案,確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。
醫(yī)護(hù)人員要密切配合,口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚,護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。
在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。
未能及時(shí)記錄的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以說(shuō)明。
5、搶救室應(yīng)制度完善,設(shè)備齊全,性能良好。
急救用品必須實(shí)行“五定”,即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
6、病情突變的危重病人,應(yīng)及時(shí)電話(huà)通知醫(yī)務(wù)部或總值班,并填寫(xiě)病重或病危通知單一式三份,分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部,另外一份貼在病歷上,并及時(shí)向病人家屬或單位說(shuō)明病情及預(yù)后,以期取得家屬或單位的配合。
六、手術(shù)分級(jí)管理制度
1、總則
①為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量,加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理,根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》要求,結(jié)合我院工作實(shí)際,特制訂我院手術(shù)分級(jí)管理制度。
②各科室要組織全科人員認(rèn)真進(jìn)行討論,根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況,科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。
③科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況,定期調(diào)整其手術(shù)范圍。
所稱(chēng)“手術(shù)范圍”,系指衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展的手術(shù)。
④科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求,任何科室和個(gè)人不得擅自開(kāi)展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。
⑤若遇特殊情況(例如:急診、病情不允許等),醫(yī)師可超范圍開(kāi)展與其職、級(jí)不相稱(chēng)的手術(shù),但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師,給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。
2、手術(shù)分類(lèi)
根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求,手術(shù)分類(lèi)如下:
①四類(lèi)手術(shù):手術(shù)過(guò)程復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。
②三類(lèi)手術(shù):手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。
③二類(lèi)手術(shù):手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。
④一類(lèi)手術(shù):手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單,手術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。
注:微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類(lèi)手術(shù)中。
3、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍
①主任醫(yī)師:按“各專(zhuān)業(yè)手術(shù)分類(lèi)”完成四、三、二、一各類(lèi)手術(shù),但應(yīng)側(cè)重四類(lèi)手術(shù)質(zhì)量、水平的提高,特別是完成新開(kāi)展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù),或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。
②副主任醫(yī)師:按“各專(zhuān)業(yè)手術(shù)分類(lèi)”完成三、二、一類(lèi)手術(shù),但應(yīng)側(cè)重乙類(lèi)手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。
③主治醫(yī)師:按“各專(zhuān)業(yè)手術(shù)分類(lèi)”參與二、一類(lèi)手術(shù),做助手;可完成丙、丁類(lèi)手術(shù)。
④住院醫(yī)師:按“各專(zhuān)業(yè)手術(shù)分類(lèi)” 參與二類(lèi)手術(shù),做助手;可完成丙、丁類(lèi)手術(shù)、
⑤助理醫(yī)師(醫(yī)士):按“各專(zhuān)業(yè)手術(shù)分類(lèi)”參與丙類(lèi)手術(shù),做助手,可完成丁類(lèi)手術(shù)。
考慮到人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問(wèn)題,高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱(chēng)3年以上)可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類(lèi)手術(shù)。
對(duì)無(wú)主任醫(yī)師的專(zhuān)業(yè),科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況,選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作;若選擇不出,不可超范圍開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)。
4、手術(shù)審批權(quán)限
手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類(lèi)手術(shù)的審批權(quán)限,是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。
(1)正常手術(shù)
①四類(lèi)手術(shù):由科主任審批,高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單,科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況,簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。
②三類(lèi)手術(shù):由科主任審批,副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單,報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。
③二類(lèi)手術(shù):由科主任審批,高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
④一類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師審批,并簽發(fā)手術(shù)通知單。
⑤開(kāi)展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目,需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證,并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。
對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門(mén)批復(fù)。
(2)特殊手術(shù)
凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù):
①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。
②被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。
③各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?/p>
④可能引起司法糾紛的。
⑤同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。
⑥高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。
⑦外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。
異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
⑧大器官移植。
以上手術(shù),須科內(nèi)討論,科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核,由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批,由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
執(zhí)業(yè)醫(yī)師異單位,異地行醫(yī)手術(shù),需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。
此外,在急診或緊急情況下,為搶救病員生命,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,爭(zhēng)分奪秒積極搶救,并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào),不得延誤搶救時(shí)機(jī)。
5、各專(zhuān)業(yè)手術(shù)分類(lèi)(詳見(jiàn)專(zhuān)門(mén)材料)
七、術(shù)前討論制度
1、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù),必須進(jìn)行術(shù)前討論,一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。
2、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持,科內(nèi)所有醫(yī)師參加,手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。
3、討論內(nèi)容包括:診斷及其依據(jù);手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng);手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)簽字);麻醉方式的選擇,手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項(xiàng),患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。
討論情況記入病歷。
4、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù),病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者,應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診,并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。
八、查對(duì)制度
1、臨床科室
①開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)(門(mén)診號(hào))。
②執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行'三查七對(duì)':操作前、操作中、操作后;對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。
③清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào),如不符合要求,不得使用。
④給藥前,注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史;使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì);靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì),瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌。
⑤輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度,確保輸血安全。
⑥使用無(wú)菌物品時(shí),要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密,消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。
2、手術(shù)室
①接患者時(shí),要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位(左、右)、術(shù)前準(zhǔn)備情況。
②手術(shù)前,必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。
③凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。
④手術(shù)取下的標(biāo)本,應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后,再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。
3、藥房
①配方時(shí),查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
②發(fā)藥時(shí),查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì),是否超過(guò)有效期;查對(duì)姓名、年齡,并交代用法及注意事項(xiàng)。
4、輸血科
①血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),兩人工作時(shí)要'雙查雙簽',一人工作時(shí)要重做一次。
②發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。
5、檢驗(yàn)科
①采取標(biāo)本時(shí),要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
②收集標(biāo)本時(shí),查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
③檢驗(yàn)時(shí),查對(duì)試劑、項(xiàng)目,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。
④檢驗(yàn)后,查對(duì)目的、結(jié)果。
⑤發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房。
6、病理科
①收集標(biāo)本時(shí),查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。
②制片時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。
③診斷時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。
④發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房及單位。
7、放射科
①檢查時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。
②治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。
③發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房。
8、理療科及針灸室
①各種治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。
②低頻治療時(shí),并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。
③高頻治療時(shí),并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。
④針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時(shí),檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。
9、供應(yīng)室
①準(zhǔn)備器械包時(shí),查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
②發(fā)器械包時(shí),查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。
③收器械包時(shí),查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等
①檢查時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
②診斷時(shí),查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。
③發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。
其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求,制定本科室工作的查對(duì)制度。
九、交接班制度
1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班機(jī)體交接班,每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)召集全病室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)晨會(huì),由夜班護(hù)士和值班醫(yī)師報(bào)告晚夜班情況,報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)。
交接班時(shí)必須衣帽整齊,注意力集中,交接班人在未完成交班前,不得離開(kāi)病房。
2、病區(qū)值班需有一、二線(xiàn)和三線(xiàn)值班人員。
一線(xiàn)值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師,二線(xiàn)值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師,三線(xiàn)值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。
進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。
3、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。
值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班,聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹,接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。
4、對(duì)于急、危、重病患者,必須做好床前交接班。
值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng),向接班醫(yī)師交待清楚,雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字,并注明日期和時(shí)間。
5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理,并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。
一線(xiàn)值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線(xiàn)值班醫(yī)師,二線(xiàn)值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。
二線(xiàn)班醫(yī)師不能解決的困難,應(yīng)請(qǐng)三線(xiàn)班醫(yī)師指導(dǎo)處理。
遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí),主管醫(yī)師必須積極配合。
遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務(wù))科。
6、一、二線(xiàn)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開(kāi)工作崗位, 遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。
如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí),必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。
三線(xiàn)值班醫(yī)師可住家中,但須留聯(lián)系方式,接到請(qǐng)求電話(huà)時(shí)應(yīng)立即前往。
7、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”,如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等,急診手術(shù)除外,但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí),應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。
8、每日晨會(huì),值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告,并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。
9、醫(yī)護(hù)應(yīng)有書(shū)面交班本,詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。
護(hù)士交接班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。
10、護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人,進(jìn)行床頭交接。
同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標(biāo)本等。
11、白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。
十、臨床用血審核制度
根據(jù)中華人民共和國(guó)《獻(xiàn)血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)條例的規(guī)定,結(jié)合我院實(shí)際情況,制定本管理辦法(制度)。
1、輸血管理
①認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作“三統(tǒng)一”即:統(tǒng)一管理血源,統(tǒng)一采血,統(tǒng)一供血的管理原則。
我院醫(yī)療用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站供血,各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬?gòu)耐鈫挝毁?gòu)買(mǎi)的血液(包括血液制品)。
轉(zhuǎn)院攜帶的血液經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)部辦理申報(bào)審批有關(guān)手續(xù),再憑我院輸血科輸血報(bào)告單才能輸注。
②每周一、三、五上午10點(diǎn)前,輸血科根據(jù)各臨床科室預(yù)約血情況,向血站申報(bào)供血計(jì)劃。
2、輸血申請(qǐng)
①申請(qǐng)輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項(xiàng)(abo血型、rh(d)血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、alt、hbsag、anit-hcv、anit-hiv、梅毒檢查。
②決定輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患或其家屬說(shuō)明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。
征得患者和家屬的同意,并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字,《輸血治療同意書(shū)》入病歷存檔。
本人不能簽字又無(wú)家屬陪護(hù)的患者的緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷。
③由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真完整填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》的各項(xiàng)內(nèi)容,根據(jù)病情合理申請(qǐng)所需的血液成分及用量,主治醫(yī)生審核后在審批者處簽字。
④臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù),需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診,由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)(急診用血除外),但事后要補(bǔ)辦手續(xù)。
⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請(qǐng),醫(yī)務(wù)部審批同意。
將《臨床輸血申請(qǐng)單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午10點(diǎn)前送輸血科備血。
所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。
⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血,經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過(guò)程中的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。
手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施。
⑦患者親友、家屬獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)《患者家屬獻(xiàn)血登記表》,到血站無(wú)償獻(xiàn)血。
由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢,并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。
⑧對(duì)于rh(d)陰性和其他稀有血型者,應(yīng)采用自身輸血,同型輸血或配合型輸血,稀有血型血液價(jià)格等有關(guān)規(guī)定,經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚,并記入病歷。
⑨申請(qǐng)輸注ab型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室,申請(qǐng)后必須使用,不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤?/p>
3、受血者血樣采集與送檢
①住院病人有可能輸血或者做血型檢查,由醫(yī)生填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單,并及時(shí)將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。
②確定輸血后醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的專(zhuān)用試管(試管標(biāo)簽應(yīng)包括病室、床號(hào)、住院號(hào)、病人姓名,試管標(biāo)簽不得有涂改),采集血樣3-4ml。
由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科,雙方逐項(xiàng)核對(duì)。
4、血型檢查與交叉配血
①血型檢查包括abo血型rh(d)血型,兩人操作核對(duì),正反血型相符,才能發(fā)出報(bào)告。
②受血者交叉配血試驗(yàn)的血樣標(biāo)本,必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。
③輸血科要認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單,受血者和供血者血樣abo、rh血型,正確無(wú)誤時(shí)再進(jìn)行交叉配血。
④凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者,應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。
⑤輸血科嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程,認(rèn)真做好交叉配血試驗(yàn),并填寫(xiě)輸血報(bào)告單。
5、血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存
①血液入庫(kù)前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定,逐項(xiàng)核對(duì)驗(yàn)收,符合要求才能入庫(kù)。
②輸血科認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記。
③貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品,每周消毒一次,每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次,每天記錄冰箱溫度3次。
6、發(fā) 血
①配血合格后,由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。
②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等,準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí),雙方共同簽字后方可發(fā)血。
③血液發(fā)出后不得退回。
7、輸 血
①輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容,檢查血袋有無(wú)破損滲漏,血液顏色是否正常,準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。
②輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、年齡、住院號(hào)、病室、床號(hào)、血型等,確認(rèn)與輸血報(bào)告單相符,再次核對(duì)血液后,用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血,并在輸血報(bào)告單上簽字。
③取回的血液盡快輸用,不得擅自貯血,更不能存入普通冰箱。
輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻,避免劇烈震蕩。
血液內(nèi)不得加入其他藥物。
如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。
④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道,連續(xù)輸用多袋血液時(shí),輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續(xù)輸注。
⑤輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快,再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。
并嚴(yán)格觀察輸血有無(wú)不良反應(yīng)。
如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理,停止輸血,立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員,及時(shí)檢查治療和搶救,并找原因做好記錄。
⑥輸血完畢,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血反饋卡,并返還輸血科,輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。
醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、輸血報(bào)告單貼在病歷中存檔。
十一、死亡病例討論制度
1、討論時(shí)限
①一般情況下,患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行;
②特殊情況(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應(yīng)及時(shí)討論,形成初步意見(jiàn),同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢,凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書(shū)簽字,然后保留于病歷中。
③凡死亡病例,醫(yī)師均應(yīng)詢(xún)問(wèn)死亡患者的家屬是否同意尸檢,如不同意尸檢,死者親屬應(yīng)在病歷首頁(yè)“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。
2、參加人員
①一般死亡病例,由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,本組全體醫(yī)師參加,也可邀請(qǐng)其他組醫(yī)師自愿參加;
②疑難病例或有糾紛病例,由科主任主持,科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加,特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。
3、討論內(nèi)容
死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題,即死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
4、討論程序
①經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例,包括:入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過(guò)等。
②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充入院后的診治情況,對(duì)死亡原因進(jìn)行分析。
③其它醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見(jiàn)。
④主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。
5、討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于《死亡病例討論登記本》中,詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后,以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中,帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任及時(shí)審閱簽章,出科歸檔。
十二、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度
病歷是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載,是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù),是醫(yī)務(wù)人員將通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。
它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù),醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書(shū)寫(xiě)病歷。
病歷包括門(mén)診病歷、急診病歷和住院病歷。
病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求如下:
1、住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水(整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色,需要復(fù)寫(xiě)、修改的除外)。
門(mén)(急)診病歷和需要復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)色或黑色圓珠筆。
2、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)(部分可用外文縮寫(xiě))。
尚無(wú)正式譯名的外文可用外文原名。
藥名使用中文書(shū)寫(xiě),確無(wú)譯名時(shí)方可使用拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)。
簡(jiǎn)化字按1964年中國(guó)文字改革委員會(huì)、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡(jiǎn)化漢字總表》之規(guī)定書(shū)寫(xiě),不得自行杜撰。
數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。
3、各項(xiàng)記錄必須有完整日期。
統(tǒng)一使用公歷,按“年、月、日”順序填寫(xiě),必要時(shí)注明時(shí)刻。
時(shí)刻的書(shū)寫(xiě)采用24小時(shí)制。
4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出,邏輯性強(qiáng),文字工整,字跡清晰,標(biāo)點(diǎn)正確。
書(shū)寫(xiě)過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
5、病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目,必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě),不得遺漏。
無(wú)內(nèi)容者劃“/”。
每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁(yè)數(shù)均需填寫(xiě)齊全。
6、病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。
①實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,應(yīng)經(jīng)過(guò)我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
②進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況,經(jīng)分管主任(副主任)醫(yī)師認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。
7、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。
修改時(shí)應(yīng)注明修改日期,修改人員姓名,并保持原記錄清楚可辨。
修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。
8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。
對(duì)病員提及的既往疾病名稱(chēng)應(yīng)加引號(hào)。
疾病診通用的疾病名稱(chēng),譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱(chēng)為準(zhǔn)。
不得寫(xiě)化學(xué)分子式(如nacl),不得寫(xiě)不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱(chēng)(如支擴(kuò)、高心等)。
9、計(jì)量單位:一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。
10、診斷名稱(chēng)應(yīng)確切,要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。
疾病名稱(chēng)要分清主次,按順序排列。
主要疾病應(yīng)列于最前,其他診斷列于主要疾病之后。
診斷應(yīng)寫(xiě)疾病全稱(chēng),應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。
①診斷名稱(chēng)使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。
住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”,主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。
②若初步診斷與入院診斷一致,主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。
若不一致,主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫(xiě)出入院診斷,并簽上姓名與日期。
③若入院診斷與出院診斷不符者,應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷,并寫(xiě)明年、月、日。
所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師確認(rèn)并簽名。
11、凡藥物過(guò)敏者,應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過(guò)敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。
無(wú)藥物過(guò)敏者,應(yīng)在欄內(nèi)寫(xiě)“未發(fā)現(xiàn)”。
12、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊,其他檢查報(bào)告應(yīng)分門(mén)別類(lèi)另紙粘貼。
13、對(duì)于各科的多發(fā)病、常見(jiàn)病可使用專(zhuān)科專(zhuān)病表格式病歷,但表格式病歷的設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生主管部門(mén)審核批準(zhǔn),以求統(tǒng)一。
表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求,并包括本專(zhuān)科專(zhuān)病的全部?jī)?nèi)容。
科研所需的入院記錄不得列為住院病歷。
14、因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。
15、住院體檢患者的記錄,按入院記錄的內(nèi)容與要求書(shū)寫(xiě)。
16、進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師(士)(即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士)輪轉(zhuǎn)每個(gè)專(zhuān)業(yè)應(yīng)書(shū)寫(xiě)入院記錄(既往史須系統(tǒng)回顧,體格檢查須對(duì)各系統(tǒng)器官的陽(yáng)性、陰性體征詳細(xì)描述)不少于5份。
上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字,以示負(fù)責(zé)。
17、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容,并作為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。
(具體詳見(jiàn)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2023年修訂版》。
十三、分級(jí)護(hù)理制度
1、特級(jí)護(hù)理:
(1)醫(yī)囑開(kāi)特級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一:
①病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;
②重癥監(jiān)護(hù)患者;
③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;
④?chē)?yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;
⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;
⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(crrt),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;
⑦其他有生命危險(xiǎn),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
(2)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理措施包括以下要點(diǎn):
①?lài)?yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征;
②根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;
③根據(jù)醫(yī)囑,準(zhǔn)確測(cè)量出入量;
④根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;
⑤保持患者的舒適和功能體位;
⑥實(shí)施床旁交接班。
2、一級(jí)護(hù)理
(1)醫(yī)囑開(kāi)一級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一:
①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;
②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;
③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;
④生活部分自理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。
(2)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):
①每小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;
②根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;
③根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;
④根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;
⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
3、二級(jí)護(hù)理:
(1)醫(yī)囑開(kāi)二級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一:
①病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;
②生活部分自理的患者。
(2)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):
①每2小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;
②根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;
③根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;
④根據(jù)患者病情,正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施;
⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
4、三級(jí)護(hù)理:
(1)醫(yī)囑開(kāi)三級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一:
①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;
②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
(2)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):
①每3小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;
②根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;
③根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;
④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度
(一)為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理,促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,保障人民身體健康,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī),結(jié)合我院實(shí)際情況,制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。
(二)凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目,均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。
(三) 新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類(lèi)
1、探索使用技術(shù),指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。
2、限制使用技術(shù)(高難、高新技術(shù)),指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。
3、 一般診療技術(shù),指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目,具體是指在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。
(四)醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù),鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù);禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。
(五)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證,并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。
包括:提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議;提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn);負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估,并出具評(píng)估報(bào)告;對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估,以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢(xún)工作。
(六)新技術(shù)包括下列具體項(xiàng)目
1、使用新試劑的診斷項(xiàng)目;
2、使用二、三類(lèi)醫(yī)療器械的診斷和治療項(xiàng)目;
3、創(chuàng)傷性的診斷和治療項(xiàng)目;
4、生物基因診斷和治療項(xiàng)目;
5、使用產(chǎn)生高能射線(xiàn)設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目;
6、組織、器官移植技術(shù)項(xiàng)目;
7、其他可能對(duì)人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項(xiàng)目。
(七)嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度,凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目,首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究,在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上,本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐,同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施,經(jīng)科室集中討論和科主任同意后,填寫(xiě)“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交學(xué)術(shù)委員會(huì)審核和集體評(píng)估。
1、科室新開(kāi)展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫(xiě)“申請(qǐng)表”向?qū)W術(shù)委員會(huì)申請(qǐng),在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的,由學(xué)術(shù)委員會(huì)組織審核和集體評(píng)估;新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的,由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào),由衛(wèi)生廳組織審核,醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
2、申請(qǐng)開(kāi)展一般診療技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料:
①項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū);
②可行性研究報(bào)告;
③國(guó)內(nèi)外相關(guān)技術(shù)資料集檢索報(bào)告;
④具體設(shè)施方案;
⑤醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)合格證明;
⑥涉及醫(yī)療器械、藥品的還應(yīng)提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。
3、申請(qǐng)開(kāi)展探索使用、限制使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料:
①醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等) 以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件;
②擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況;
③擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程;
④擬開(kāi)展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告;
⑤衛(wèi)生行政部門(mén)或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。
4、探索使用技術(shù)、限制使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)估和申報(bào):
①受理申報(bào)后由學(xué)術(shù)委員會(huì)進(jìn)行形式審查;
②首先由學(xué)術(shù)委員會(huì)依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估;
③各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家評(píng)審,并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告;
④由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào),由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核,醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
(八)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)職責(zé):
1、 醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作,制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃,協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。
2、 按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求,組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè),如屬于超范圍執(zhí)業(yè),由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào),由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核,醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
3、學(xué)術(shù)委員會(huì)組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改科等職能部門(mén),參照省內(nèi)或國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),填寫(xiě)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局。
4、 醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理,包括對(duì)已申報(bào)和開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤,了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家指導(dǎo),解決進(jìn)展中的問(wèn)題和困難等。
(九)各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本年度計(jì)劃開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)學(xué)術(shù)委員會(huì),并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫(xiě)相關(guān)申請(qǐng)材料。
科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施, 定期與主管部門(mén)聯(lián)系,確保醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)展。
醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài),收集信息,組織各類(lèi)型的學(xué)術(shù)交流,及時(shí)總結(jié)和提高。
(十) 在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書(shū)面簽名備案。
(十一)申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng):
1、申報(bào)科室于年底將所開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié),填寫(xiě)新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)選申報(bào)表,上報(bào)學(xué)術(shù)委員會(huì)參加醫(yī)院年度評(píng)比。
申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是,包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料(臨床效果及必要的對(duì)照)、國(guó)內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國(guó)知名專(zhuān)家的意見(jiàn)說(shuō)明等。
2、學(xué)術(shù)委員會(huì)每年底對(duì)已經(jīng)開(kāi)展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù),組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專(zhuān)家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審,對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級(jí)部門(mén)推介。
3、學(xué)術(shù)委員會(huì)每年底對(duì)以往已開(kāi)展或已評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù),組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估,對(duì)已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。
(十二)違反本辦法規(guī)定,未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目,按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰,并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
(十三)違反本辦法規(guī)定的醫(yī)師,按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰,并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
(十四)本制度如出現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門(mén)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況,按國(guó)家行政管理部門(mén)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。
(十五)國(guó)家行政管理部門(mén)另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目,按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十五、醫(yī)患溝通制度
隨著衛(wèi)生法制建設(shè)的不斷完善,患者維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)。
為保護(hù)患者的合法權(quán)益,維護(hù)良好的醫(yī)療秩序,防范醫(yī)療糾紛,確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,結(jié)合我院實(shí)際,特制定本制度。
與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)本著誠(chéng)信的原則,尊重對(duì)方,耐心傾聽(tīng)對(duì)方的傾訴,同情患者。
(一)醫(yī)患溝通的時(shí)間
1、院前溝通:門(mén)診醫(yī)師在接診患者時(shí),應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷,并征求患者的意見(jiàn),爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。
必要時(shí),應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門(mén)診病志上。
2、入院時(shí)溝通:病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí),應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷,在入院后2小時(shí)內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。
3、入院后溝通:醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。
醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。
4、住院期間溝通:內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通;有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通;變更治療方案時(shí)的溝通;貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通;發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急危重癥患者及時(shí)溝通等。
5、出院時(shí)溝通:患者出院時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說(shuō)明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。
尤其對(duì)體內(nèi)置入器材,各種引流管拆除及特殊藥品服用時(shí)間必須詳細(xì)地向患者及家屬說(shuō)明。
未愈要求出院者應(yīng)交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院,醫(yī)療后果自負(fù)”的簽字。
(二)醫(yī)患溝通的內(nèi)容
1、診療方案的溝通:(1)既往史、現(xiàn)病史;(2)體格檢查;(3)輔助檢查;(4)初步診斷、確定診斷;(5)診斷依據(jù);(6)鑒別診斷;(7)擬行治療方案,可提供2種以上治療方案,并說(shuō)明利弊以供選擇;(8)初期預(yù)后判斷等。
2、診療過(guò)程的溝通:醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費(fèi)情況等,并聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn),回答問(wèn)題,增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。
3、機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估:根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況,對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估,推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。
(三)溝通方式及地點(diǎn)
患者住院期間,責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通,并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。
1、床旁溝通:首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后,及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流,并將溝通情況記錄在首次病程錄上。
護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi),向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知,并記在護(hù)理記錄上。
2、分級(jí)溝通:溝通時(shí)根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差,由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。
如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭,要重點(diǎn)溝通。
對(duì)于普通疾病患者,應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通;
對(duì)于疑難、危重患者,由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝通;
對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者,應(yīng)由科主任提出,院長(zhǎng)會(huì)診,由科主任共同與患者溝通,并將會(huì)診意見(jiàn)及下一步治療方案向患者或家屬說(shuō)明,征得患者或家屬的同意,在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。
在必要時(shí)可將患者病情報(bào)醫(yī)務(wù)部,組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見(jiàn)證,簽定醫(yī)療協(xié)議書(shū)。
3、集中溝通:對(duì)帶有共性的常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等,由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、住院醫(yī)師、護(hù)士等共同召集患者及家屬,集中進(jìn)行溝通,介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況等,回答患者及家屬的提問(wèn)。
4、出院訪(fǎng)視溝通:對(duì)已出院的患者,醫(yī)護(hù)人員采取電話(huà)訪(fǎng)視或登門(mén)拜訪(fǎng)的方式進(jìn)行溝通。
了解病人出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo),延伸關(guān)懷服務(wù)。
(四)醫(yī)患溝通的方法
1、溝通方法:
預(yù)防為主的溝通:在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題苗頭的病人,應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象。
在交班時(shí)將可能出現(xiàn)問(wèn)題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班,使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)。
變換溝通者:如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí),應(yīng)另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。
書(shū)面溝通:對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊治療患者,患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者,應(yīng)采用書(shū)面形式進(jìn)行溝通。
集體溝通:當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí),應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。
協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通:診斷不明或疾病病情惡化時(shí),在溝通前,醫(yī)護(hù)之間要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋,避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。
實(shí)物對(duì)照講解溝通:利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對(duì)照講解,增加患者或家屬感官認(rèn)識(shí)。
2、溝通技巧:
一個(gè)技巧:多聽(tīng)患者或家屬說(shuō)幾句、宣泄和傾訴,對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。
二個(gè)掌握:掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況;掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。
三個(gè)留意:留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受;留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值;留意自身的情緒反應(yīng),學(xué)會(huì)自我控制。
四個(gè)避免:避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)句;避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn);避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專(zhuān)業(yè)詞匯;避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見(jiàn)和事實(shí)。
(五)溝通記錄格式及要求
每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的記錄,溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。
內(nèi)容有時(shí)間、地點(diǎn),參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名,以及實(shí)際內(nèi)容、結(jié)果,在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見(jiàn)并簽名,最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。
每一份病歷中必須有4次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。
十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度
1、限于本院技術(shù)設(shè)備條件,對(duì)不能診治的患者,由科內(nèi)討論或科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn),提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系,征得同意后方可轉(zhuǎn)院。
2、住院病員和門(mén)診病員需轉(zhuǎn)外省治療時(shí),應(yīng)由科主任提出意見(jiàn),經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)同意,急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。
3、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科,無(wú)論什么病例,如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者,應(yīng)留院處理,待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院;或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后,家屬仍然堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。
較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。
病員轉(zhuǎn)院時(shí),應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去;所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。
出院時(shí),按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫(xiě)治療小結(jié),退回我院交病案室存檔。
轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡(jiǎn)要。
4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會(huì)診后同意轉(zhuǎn)科方可進(jìn)行,轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄,通知住院處登記,按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。
轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科,向值班人員交待有關(guān)情況。
轉(zhuǎn)入科寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄,并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。
精神、心理衛(wèi)生科轉(zhuǎn)綜合科病人,必須報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn),由醫(yī)務(wù)部確定轉(zhuǎn)入科室。
十七、特診特治告知制度
1.確定患者接受特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目必須經(jīng)科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意,必要時(shí)應(yīng)經(jīng)過(guò)科室大查房和科室主任同意。
2.患者的主管醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)將進(jìn)行該項(xiàng)檢查或治療的有關(guān)問(wèn)題,特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關(guān)系人講清楚,以得到他們的理解,并給予積極的配合。
3.必須征得患者同意,并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名,對(duì)神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者簽名應(yīng)屬有效。
如需實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療或因故無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí),應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。
應(yīng)緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無(wú)法取得患者意見(jiàn),又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng),或者遇到其他特殊情況時(shí),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案,經(jīng)本科室主任同意并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后方可施行。
4.對(duì)于那些必須進(jìn)行的手術(shù)和特殊檢查治療項(xiàng)目,經(jīng)反復(fù)說(shuō)明后仍不同意者,除上報(bào)醫(yī)務(wù)部外,應(yīng)在病歷中記錄并請(qǐng)病人家屬及關(guān)系人簽名備案。
5.特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請(qǐng)應(yīng)逐級(jí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部,必要時(shí)上報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。
6.醫(yī)保病人的特殊檢查、治療(特別是自費(fèi)部分的診治項(xiàng)目)、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級(jí)上報(bào)審批規(guī)定。
7.因特殊情況,按自動(dòng)出院處理的病人,主管醫(yī)師應(yīng)同患者及家屬交代各項(xiàng)有關(guān)事宜,并由其在出院小結(jié)上簽名備案,必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部審批。
8.手術(shù)、麻醉等項(xiàng)目按規(guī)定在專(zhuān)用表格上簽名,其他的特殊治療項(xiàng)目在病程記錄上及各專(zhuān)用表格上簽名。
9.對(duì)違反上述各項(xiàng)規(guī)定者,應(yīng)給予批評(píng)教育;由此造成的醫(yī)療糾紛,當(dāng)事人及其科室應(yīng)承擔(dān)調(diào)解主要責(zé)任,如涉及法律問(wèn)題或造成經(jīng)濟(jì)損失,將按相關(guān)規(guī)定另行處罰。
十八、手術(shù)安全核查制度
一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方),分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前,共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。
二、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù),其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。
三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。
四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持,三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。
五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
(一)麻醉實(shí)施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
(二)手術(shù)開(kāi)始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí),并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。
手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。
(三)患者離開(kāi)手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點(diǎn)手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
(四)三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行,每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作,不得提前填寫(xiě)表格。
七、術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。
八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管,非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。
九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理,提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。
十一、為確保及時(shí)有效查對(duì),《手術(shù)安全核查表》由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě);無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù),則由術(shù)者主持并填寫(xiě)。
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有個(gè)病人來(lái)了(首診負(fù)責(zé)制);
有點(diǎn)重,請(qǐng)上級(jí)一起看(三級(jí)查房制度);
上級(jí)也覺(jué)得重,請(qǐng)其他科一起看(會(huì)診制度);
大家都覺(jué)得很重,是個(gè)疑難病人(疑難危重病歷會(huì)診討論制度);
大家商量一下,要搶救啊(危重病人搶救制度);
要手術(shù)啊,誰(shuí)做(手術(shù)分級(jí)管理制度);
怎么做(術(shù)前討論制度);
這個(gè)手術(shù)是新開(kāi)展的手術(shù),打個(gè)電話(huà)給醫(yī)務(wù)科(新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度);
常規(guī)備血(臨床用血審核制度);
術(shù)前要用抗生素吧,用什么抗生素(抗菌素分級(jí)管理制度);
護(hù)士姐姐來(lái)打針(查對(duì)制度);
送到手術(shù)室,麻醉師叫護(hù)士姐姐查對(duì)一下做什么手術(shù)(手術(shù)安全核查制度);
樓下護(hù)士打電話(huà)來(lái)了,你這個(gè)病人,幾級(jí)護(hù)理啊(分級(jí)護(hù)理制度);
化驗(yàn)室?guī)涘佊执螂娫?huà)來(lái)了危急值啊!(危急值報(bào)告制度);
可惜這個(gè)病人呼吸、心跳停了,趕快心肺復(fù)蘇啊!肋骨骨折了(不良事件上報(bào)制度);
遺憾的病人還是去世了(死亡病歷討論制度);
這個(gè)時(shí)候天亮了,交班了(交接班制度);
交完班還得寫(xiě)病歷(病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和管理制度);
看看病歷是否保存了(信息安全管理制度)。
