深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理辦法
深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局
深圳市衛(wèi)生局
關(guān)于印發(fā)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)
參保人就醫(yī)管理辦法》的通知
（2003年7月16日）
深社保發(fā)〔2003〕82號(hào)
為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的就醫(yī)行為，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第125號(hào)），我們制定了《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)
參保人就醫(yī)管理辦法
第一條為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（以下簡(jiǎn)稱參保人）的就醫(yī)行為，防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第125號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》），制定本辦法。
第二條我市參保人就醫(yī)管理工作適用本辦法。
第三條參保人憑《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》就醫(yī)，并作為參保人就醫(yī)記帳、報(bào)銷的憑證。
《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》由市社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）統(tǒng)一制發(fā)。
第四條參保人在繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的下月一日起享受《辦法》規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保人或其單位停止繳交社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自停止繳交月的下月一日起，參保人停止享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；其個(gè)人帳戶有余額的，可繼續(xù)使用直至用完為止。
第五條參保人在市內(nèi)變動(dòng)工作單位時(shí)，由原用人單位向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理該職工的注銷手續(xù)，由現(xiàn)用人單位辦理新增參保手續(xù)，繼續(xù)繳交社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其
《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》可繼續(xù)使用，個(gè)人帳戶金額可累計(jì)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇連續(xù)計(jì)算。
第六條參保人憑《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》可到本市任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，參保人或其委托人應(yīng)持住院通知書(shū)、《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》、門(mén)診病歷記錄辦理醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記手續(xù)。
第七條參保人憑《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店配藥，享受相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按規(guī)定由個(gè)人帳戶、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金、生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金和現(xiàn)金支付。
第八條個(gè)人帳戶積累額達(dá)到2個(gè)月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的，其超過(guò)部分可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品。
第九條就醫(yī)時(shí)發(fā)現(xiàn)《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》損壞、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停電或電腦系統(tǒng)出故障時(shí)所發(fā)生的急診、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，參保人可按有關(guān)規(guī)定到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)報(bào)銷。
第十條市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)日常管理、電腦監(jiān)測(cè)和接受舉報(bào)對(duì)參保人的就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督管理。
第十一條參保人就醫(yī)有以下情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行調(diào)查：
（一）月普通門(mén)診就診次數(shù)累計(jì)15次以上；
（二）連續(xù)3個(gè)月內(nèi)普通門(mén)診就診次數(shù)累計(jì)30次以上；
（三）月普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)6000元以上；
（四）同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)20000元以上；
（五）個(gè)人帳戶用完進(jìn)入“自費(fèi)段”和需使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
（六）經(jīng)舉報(bào)有違反《辦法》規(guī)定行為的。
第十二條調(diào)查期間的參保人仍享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但門(mén)診就醫(yī)時(shí)，停止社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記帳，改為現(xiàn)金結(jié)算。參保人可在停止社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記帳之日起15個(gè)工作日內(nèi)，攜帶《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》、身份證以及門(mén)診病歷、醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)等資料，到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)說(shuō)明情況。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在停止社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記帳的同時(shí)，書(shū)面通知參保人。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在停止社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記帳起90日內(nèi)完成核實(shí)工作。
第十三條調(diào)查核實(shí)后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將針對(duì)不同情形進(jìn)行相應(yīng)處理：
（一）未違*醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，自核實(shí)之日起5個(gè)工作日內(nèi)，恢復(fù)其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記帳。
（二）有違*醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行處理。
（三）參保人有犯罪嫌疑的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法移送公安司法機(jī)關(guān)處理。
第十四條參保人停止社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記帳后，參保人現(xiàn)金支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由參保人憑其《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》、身份證以及門(mén)診病歷、醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)等有關(guān)資料，到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。
第十五條參保人因工作調(diào)動(dòng)、身份變化、死亡和《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》遺失、損壞等原因，需更換、補(bǔ)發(fā)、注銷《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》的，由參保單位或參保人提供有效證明，并及時(shí)到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理。
參保人發(fā)現(xiàn)本人的《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》遺失或被竊時(shí)，應(yīng)及時(shí)到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失；在未掛失期間造成的個(gè)人帳戶或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的損失，由本人負(fù)責(zé)。
第十六條本辦法自印發(fā)之日起實(shí)行
